申請理賠 有期限嗎?

作者|劉威麟保險經紀人

文章難易度:✦✧✧✧✧

小花手上握著一疊收據,緊張的跑來詢問:這疊是之前骨折就醫的收據,但一不小心漏掉沒申請到理賠,現在過了一年了,還能申請嗎?

保險的理賠申請,有規定多久內要完成嗎?

答案是:有。

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劉王將理賠的種類分三種:收據類型、診斷書類型、責任歸屬類型。

先說說期限,向保險公司申請理賠的時效是兩年(正確說法是請求權時效)。(備註1:請求權時效的法源)

所以您可以大概記住,事發後兩年內準備文件去向保險公司申請理賠,它都不會(也不能)拒絕您。就算是文件不夠齊全,也僅只能要求您補齊,就要繼續審核理賠。

知道了時效後,再來討論不同狀況下,時效的起算點。

(前面提到,理賠的種類有三種,不同種類,時效的起算點會不同。)

什麼保險的理賠會需要收據,那就是實支實付

疾病或意外,可能會有一段漫長的治療時期。每次治療都會產生一張收據,每一張收據的請求時效,都是從它上面壓的開立日期開始起算兩年。

例如小明1/1車禍受傷住院,在1/6出院後得到一張A收據,後來又再3/1回醫院做手術得到了B收據。A收據的時效會是1/6起算兩年,B的時效是從3/1起算兩年。

保戶常有的疑問是,車禍後過了一年,才又做手術把鋼丁拿出來,那次手術的收據會理賠嗎?

答案很簡單,只要能確定是同一個事件產生的治療,不管過多久保險公司都要賠(備註2:要賠的理由)。而那這張收據可以申請理賠的時效,就從收據開立的日期開始起算兩年。

這個類型的理賠,全台幾乎都有過,就是防疫險。

防疫險只要確診就賠錢,因為理賠的條件是確診新冠肺炎。

以劉王為例,在民國111年6月3日確診,所以診斷書上會記載確診日期就是111年6月3日,能跟保險公司申請理賠的時效就從這天開始起算兩年。

只要跟收據無關的理賠,基本上事實發生的日期,就開始起算請求理賠的時效

來看幾個狀況的時效起算點:

1.癌症險理賠,以切片報告出來,確定罹癌的那天起算。

2.生病住院,日額理賠。以診斷書記載的出院日期開始起算。

3.骨折險,以診斷書開立出來的日期(或X光的申請日期)起算。

4.化療的定額理賠,以每次化療的日期為起算點。(化療通常會持續做好幾次。每次做都是一次的事實,都是獨立算請求時效。)

5.重大傷病險,以醫師開立重大傷病卡那天起算。

這類型通常不會有超過請求時效的問題。而常見的狀況發生在車禍。(發生車禍後,如果有買第三人責任險,請盡快通報保險公司)

實際上責任的理賠,請求理賠的時效起算點,是在確認了要賠對方多少錢時

由於通知過保險公司,後續它們會介入和解過程,勢必會在第一時間就知道須賠償的金額。按照這樣的邏輯,不太可能會有超過時效的狀況發生。

所以再次提醒,買責任險的人,遇到事故發生,就是趕快通知業務或保險公司。(適用險種:醫責險、公共意外險、車子的第三責任險、個人責任險、工程險、醫事機構責任險、物理治療師責任險等)

後記

相信您對於申請理賠的時效已經有進一步了解,實務上,申請實支實付的理賠,劉王會建議客戶,後續如果還有其他治療,建議等治療都結束了,再一次向保險公司申請。

備註1:請求時效的法源

保險法第65條規定,保戶請求保險公司給付理賠的時效以兩年為限。超過兩年,保險公司可以離逾時效為由拒絕給付。

備註2:要賠的理由

以意外險為例:條款會約定,事故後超過180日才產生的治療,只要能證明跟事故有因果關係,保險公司仍要負擔賠償的責任。