投保前近視,以後眼睛開刀不會賠?

作者|劉威麟保險經紀人

文章難易度:✦✦✦✦✦

有看文章的朋友,應該對慢跑一郎不陌生。(他好喜歡研究癌症!歡迎點閱:慢跑一郎的癌症資料庫

前陣子一郎先生終於決定去做眼睛雷射了,他開玩笑說:不戴眼鏡跑步,好像讓速度又推進不少!

一郎先生接著問我:『這次做雷射,保險可以賠嗎?』

劉王:『一郎先生,你投保前就有近視。那這樣不會賠喔』

一郎:『為什麼呢?』

劉王:『投保之前就已經有的疾病,未來因為它而衍生的治療,保險公司本來就不需要理賠。』

一郎:『那萬一以後我有青光眼還是白內障需要動手術,會不會也不賠?』

劉王:『我想不會不賠,因為白內障應該不是你投保前的近視造成的。除非保險公司能證明,青光眼或白內障,就是因為你投保前的近視所造成,那事情就另當別論了。』

一郎:『去做雷射治療眼睛跟未來可能白內障要開刀,都是治療,為什麼理賠的狀況會不同?』

劉王:『您的近視是哪時開始的?』

一郎:『已經二十幾年了呀。』

劉王:『那之前有沒有醫師建議過您可以做雷射治療好它?』

一郎:『確實有,但那時候剛好看完絕命終結站,就拒絕醫師了。』

劉王:『我想您已經把第一個答案解出來了。您在投保前,就已經有近視,而且是需要雷射治療好。對保險公司而言,不需要承擔您在投保前就已經知道的疾病,因為如果大家都想要做雷射才來保險,保險公司穩虧。所以您才會看到網路上很多人說,根據保險法127條規定,保險公司對於已在疾病,不負賠償責任。這樣規定用來免除保險公司過多的責任,並能避免掉保險制度失衡。』

一郎:『有點概念了。確實如果大家都知道自己未來會做某項治療,而來買保險,那感覺保險公司會倒掉。』

劉王:『是的。保險保的是未來的事情,關於過去的事情保險公司是不需要承擔。接著回答白內障的問題。您投保前,醫師有跟你說以後會白內障嗎?』

一郎:『沒有。他只有叫我半夜關燈後別再滑手機!』

劉王:『如果未來不幸得了白內障去開刀,保險公司怎麼可以說您投保前就有近視,所以早就知道會白內障,就說不賠。這種理由太扯了。到時候請務必讓我協助您對抗保險公司。』

劉王:『你可以把保險想成這樣:簽訂保單時,保險公司是同意承諾您未發生的疾病,至於簽訂前已經知道的疾病,拍謝公司不承擔(未來的治療)。所以,您本身有一些小疾病,保險公司還願意簽約,不代表它以後願意賠這項疾病造成的治療費用(經過我的講解應該就能知道,確實不需要承擔)。』

聽保險經紀人劉王,認真說(請點我)

保險法127條是將保險公司需要承擔的危險侷限在現在保險及未來保險,不含追溯保險。亦即簽訂契約開始,保險公司僅需承擔保戶現在開始及未來會發生的危險(疾病),而不包含過去已經存在的疾病

關於保險法做這樣的規範,一方面使保險公司可以免除賠償已經確定之事,一方面也使得保戶不會因為有體況就被拒絕買保險。畢竟疾病的種類繁多而具有重疊發生之可能性,若僅因保戶罹患一種疾病就拒絕他得透過保險方式分散罹患其他疾病的危險,有違保險的本質。

所以,在銷售保險上,我會建議業務員要告知保戶正確的觀念,使其知曉不是買了保險就都會賠。而是清楚的說明保險法127條的規定。

這法條很中立,暨能使保險公司不承擔確定的危險,也讓有點體況的保戶,因為保險公司依法不概括承擔他現有的疾病,而使得保戶仍有機會買到保險。(如果要概括承受投保前的疾病,我想沒有保險公司願意接。保險是在賭發生與否,但100%會發生的事情,保險公司穩輸。)

參照 江朝國老師,保險法逐條釋義,保險法第一百二十七條

一郎:『還想了解一件事....有個跟我年紀差不多的跑者,他的狀況是年輕時就高度近視,最近他做完白內障手術申請理賠,保險公司跟他說怎麼可以帶病投保,不只不賠他,還寄了張存證信函,上面寫說保險契約解除,還要沒收保費。』

劉王:『這件事牽涉兩個法條。投保前高度近視,投保後白內障,所以算是帶病投保嗎?思考邏輯前面我們討論過囉。就依照保險法127條來推論。』

劉王:『保險公司說,你的朋友帶病投保,所以要解除契約。這就關於到保險法64條的書面詢問未誠實告知,保險公司能行使解除權來解除契約。

一郎:『白內障這感覺很牽強,我也不清楚高度近視是不是會造成白內障。』

劉王:『只要能證明,高度近視跟白內障沒有關聯。保險公司就不能引用保險法127條的已在疾病而不賠。』

劉王:『接著,一郎先生您看一下這份當初投保時,我請您填的問券,裡面內容有問到您是否有近視嗎?』

一郎:『沒有問到近視,但有看到問有沒有青光眼、白內障。啊傷害險部分有問到視力被矯正後的狀況,那個算嗎?』

劉王:『首先,不用理會傷害險的問題,因為那是跟意外險有關的理賠才會用到。這邊我們討論的是健康險的理賠,所以保險公司不能引用那個問題來行使解除權。』

劉王:『接著,您應該發現了吧,您有近視根本不會需要告訴保險公司。因為它壓根沒問。畢竟現代人沒近視根本少數,如果有近視就不給買保險,這樣保險公司會倒光光!』

劉王:『一郎先生,關於保險公司能不能解除契約或是沒收保費,都跟這份投保時的書面詢問大有關聯。您記得我說的方式去判斷是非,十之八九都能套用上。

劉王:『書面詢問有問到的,但您不誠實回答。在契約成立後的兩年內保險公司知道你不誠實回答,那它可以解除掉契約,並且沒收所有保費。 超過契約成立後兩年,保險公司才知道,它就不能解除您的契約,也不能沒收保費,契約會繼續存在下去。

一郎:『那這樣我朋友的就不能被解除了吧,都已經買二十幾年了。』

劉王:『是的,他只要告訴保險公司:契約已經成立超過兩年,解除權已消滅。他就贏了。』

劉王:『但他真正能贏的講法是:書面詢問並沒有問到高度近視,所以根本沒有違反告知義務。何來解除?』

一郎:『太棒了,我趕快來通知他。不然他這把年紀了,又有開過刀。怎麼能沒有保險!』

聽保險經紀人劉王,認真說(請點我)

保險法64條是規定保戶投保時應盡的告知義務,並且違反此義務後,會帶來的後果是被解除契約。同時保險法25條又規定,違反64條的告知義務,後果是沒收已繳的保費。

實務上,保險公司會在投保時提供書面詢問,列出許多問題,保戶必須就裡面的問題認真回答,來履行保險法64條所要求的告知義務。

當保戶有故意隱瞞不告知,將來保險公司如果知道了,(通常就是理賠時,調病歷發現是投保前就有的狀況,且又符合書面詢問裡的事項),保險公司就可依據保險法64條第二項規定來解除契約

當然,法律為了使這種不穩定的關係有個期限,所以也對保險公司能解除契約的權利做了時限,最多就是訂立契約後兩年內有這個解除權。意思就是,契約訂立超過兩年後,即使有一天保險公司知道保戶當初對書面詢問的內容不誠實告知,保險公司也不能解除契約。(這兩年稱為除斥期間。)

關於64條還有一個但書比較難。那就是如果違反告知義務(也就是保險公司的書面詢問有問到,但保戶選擇不說),而這個不說的事實,並不會影響到保險公司的核保決定,那保險公司也不能行使它的解除權。

舉例:書面有詢問到『最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?』而剛好上個月才感冒拿過藥。如果保戶沒告知。以後保險公司也不能說要解除契約。原因是保險法64條第二項後段有但書說到,如果保戶能證明未說明的事實並不影響保險公司核保,那保險公司就不能行使解除權。(保險公司不能濫用解除權)

最後,如果一郎先生的朋友,過去高度近視是有在治療或用藥,確實很可能要告知喔!因為書面詢問有問到最近兩個月有沒有在看診或用藥。但實際狀況還是要看嚴重程度,再來做判斷。

解決這種疑難雜症,請找劉王。

劉王很少寫這種偏難的內容。

實在是因為熬不過一郎先生的提問。

他總能梳理出有邏輯的問題,等待我解答。

劉王是真正的保險經紀人,關於我的職業介紹,請看這邊 ➡️ 保險經紀人很多嗎?