你知道正顎手術有保險可以賠嗎？
正顎手術原因及費用 什麼情況，醫師會建議病人做正顎手術？ 例如下巴戽斗、內縮、骨架歪斜。 費用？ 手術過程要住院動手術，費用不便宜，大概20~40萬。那有什麼保險可以賠呢？ 住院實支實付理賠 大部分市面上的實支實付，對於正顎手術治療，會理賠。 只要住院實支實付啟動，住院期間的手術費、醫療費、住院病房差額，就由保險來賠。 最近的理賠案例：住院病房費8,000元、醫療費跟手術費合計204,000元。是全額理賠。 兩個不會賠的因素 買的時間點不對 關於正顎手術理賠的爭議案件，大多在吵同一件事：投保的時間點。 當保險公司認為，保戶在投保前就符合需做正顎手術的條件，那投保就是帶病投保。保險公司就不用負擔正顎手術的費用。（📖保險法127條已在疾病的規定） 相反的，如果投保前並不符合需做正顎手術的條件，就不會有帶病投保的狀況。 簡單說，會產生的爭議問題，就在於投保前是不是已經有需要做正顎手術的必要了。如有必要，代表保戶本身已經有已在疾病，這項已在疾病就是：因為某某原因，必須做正顎手術治療。 正顎手術不是必要的治療 另一件爭議是關於保單的除外條款。保單都會將美容手術列為除外不保。 簡單說，保戶如果去動了某個手術，並非是為了治療，僅是為了美觀而做，那這種手術就不賠。例如割雙眼皮。 反過來說，雖然手術是美容手術沒錯，但它同時也是為了治療，那保險公司就不能說這是除外狀況而不賠。回來說正顎手術：如果醫師認為，病患的狀況需要靠正顎手術來重建口腔的基本功能，那這個手術就屬於治療行為，而不僅僅是美容手術。 評議中心做出的見解 買的時間點不對-拒賠案例1 愛麗絲在105年11月4日保了Ａ公司的實支實付。 然後110年10月13日～110年10月16日在國泰醫院接受雙側下顎骨聯合處旁截骨術、勒弗一型截骨術，共花了22萬，並向Ａ公司申請理賠並被拒絕。 評議中心說：『評議中心詢問過醫師的見解，醫師認為女性顎骨的發育，通常於 20 歲前即已停止。而愛麗絲在投保當時已經21歲，代表她的上、下顎骨應均已發育完成。』 因此按照醫師見解來看，這次正顎手術治療原因「下顎骨過度發育，顎骨不對稱發育，安格氏三級咬合不良」，應是投保前就存在，且應該是外觀都可以很明顯看得出來的狀態，所以保險公司拒賠有理。 買的時間點不對-拒賠案例2 艾力克斯在107年7月2日保了B公司的實支實付。 然後於108 年5月28日至108年5月29日在某診所接受正顎手術，包含正中顏面脫套手術法合併上顎骨行完全骨切開術合併節段性骨切開術、上下顎間鋼絲固定、下顎骨骨支（升支）斷離術、下顎骨複雜性頦造形術，共花了17萬，並向Ｂ公司申請理賠並被拒絕。 評議中心說：『艾力克斯在投保當時已經22歲。而詢問過醫師見解，認為艾力克斯在107年7月2日投保時，應該就已知道他有「下顎突出、齒顎歪斜、咬合不良、屬第三類骨性咬合不正」等外表明顯可見的狀況。所以他不能說自己在投保前並不知道自己的顎骨有問題。』 這案件依舊是依醫師的判斷，認為艾力克斯需要做正顎手術的狀態是在投保前就已經擁有，所以屬於已在疾病，判定Ｂ保險公司不用賠。 買的時間點不對-拒賠案例3 吳承恩在102年4月6日保了C公司的實支實付。 然後於107年6月19日至22日在桃園長庚紀念醫院住院，接受正顎手術治療，以改善咀嚼症狀。但保險公司以保前疾病為由，拒絕理賠。 評議中心說：『吳承恩在投保當時已經24歲。而詢問過醫師的意見，認為依承恩提供的病歷所載，主訴為上、下顎前突，因上、下顎位置異常而導致咬合不正。但這種狀況應是投保前就存在，所以屬於投保前的已在疾病。』 這件案子有個特別的地方是，醫師認為吳承恩的狀況可以靠牙齒矯正來治療，不需要做正顎手術。所以這個手術不屬於必要的醫療，反而掉入除外不賠的美容手術。所以就算不是已在疾病，仍然不會賠。 結論（買的時間點） 要判斷您的保險會不會賠正顎手術，要看投保的時間點。如果投保時已經很明顯能知道自己有齒顎上的問題，或是依照常理推斷齒顎問題已經要出現（且穩定），那就會被認定為屬於投保前的疾病。自然保險公司不需要理賠。 反之，如果是投保時根本不知道自己有齒顎上的狀況，或醫學上不認為這時候必然已經會出現狀況，那就不能說有已在疾病。爭執不下的情況，反倒要由保險公司去找證據，推翻保戶的說法跟醫學上的看法。 手術是否必要-拒賠案例1 村上先生因為咬合不正，而做了正顎手術，但保險公司說不賠，因為這個不是治療而是美容手術的一種。 評議中心詢問醫師後回覆說：『咬合不正（Malocclusion）的分類（Angle’sclassitication）可分三型，第一型為牙齒排列不整齊或顏面有歪，第二型為下顎牙齒內縮（暴牙），第三型為下顎牙齒比上頷牙齒外突（戽斗），第二型及第三型會影響咀嚼功能，故手術有其必要性。但村上先生的狀況屬於第一型，不會影響發音、咀嚼功能，所以並非必要做手術。所以村上先生做的手術應該只能被認定是美容手術。自然保險公司不用賠。』 手術是否必要-『要賠』案例2 達美樂小姐因為咬合不正，而做了正顎手術，保險公司說這只是美容手術。但評議中心詢問醫師後回覆說： 『除了意外造成咬合不正外，也可能因為生長過程中，上下顎骨生長不一致造成偏差，以至於牙齒無法好好咀嚼食物。達美樂接受的正顎手術是一種口腔外科整形手術，用於矯正顎骨大小及位置異常，若加上牙齒矯正，同時也可以改善牙齒咬合不良之情形，醫學界普遍認為這類手術都是外觀矯正的美容手術或是整形手術。 但因為達美樂小姐顎骨位置異常，導致其基本咬合功能異常，此必須以正顎手術，加上齒顎矯正，才可以重建其基本咬合功能，因此正顎手術應為重建其基本咬合功能所作之必要整形手術。』 評議中心認為，這件屬於恢復功能而做的手術而非只是整形手術，所以保險公司要賠。 手術是否必要-拒賠案例3 哈姆因為骨性咬合不正，接受了顎骨矯正手術，合併 Le Fort I […]
上班遇車禍，居然算職災，保險怎麼賠？（傷病給付篇）
雇主要賠嗎？ 先說結果：要。 上下班通勤，勞保局肯認是職災。 職災發生，依勞基法59條雇主要負擔『補償責任』。縱然雇主無過失、無責任，仍要補償。 補償內容：死亡、失能、傷害或疾病。本篇只談傷害項目當中的『傷病給付』。 實際案例 前情提要 客戶的員工上班途中車禍，腳骨裂需休養六個月。向我們詢問了保險理賠問題，同時也為他釐清職災。 客戶🙋：「保險有沒有賠不能工作這六個月的薪水？」 好險🧑🏫：「可以呀，但是要先跟勞保局報職災，由勞保賠不能工作期間的收入，頭兩個月是賠勞保投保金額全額，之後開始是7成。賠完不夠的，就會從我這邊保險賠。」 – – – 客戶🙋：「這是職災嗎？而且他沒有住院，我查勞基法是寫要住院才行？」 好險🧑🏫：「一般認定上下班交通事故是職災，但不要繞去買其他東西，不然就難說了。」 好險🧑🏫：「職災不用住院也會賠，一般生病才是住院才會賠。」 不能工作期間，員工可以向誰求償？ 分別可向『勞保』及『雇主』請求賠償 勞保 員工職災不能工作期間，可請領傷病給付。 傷病給付內容：從第四天開始理賠，前二個月按員工勞保平均月投保薪資，第三個月起按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付一次，最長以二年為限。 📖 勞工職業災害保險及保護法第42條 雇主 員工職災不能工作期間，雇主要無條件補償薪資。此乃勞基法59條所謂的無過失補償責任。 無過失補償責任內容：從不能工作的第一天起，雇主就要發全薪補償員工。但可先扣除勞保傷病給付，差額才是雇主真正要補償的範圍。 舉例：勞保賠22萬；雇主賠20萬 小明下班車禍，要休養六個月才能回去工作。可以分別向勞保及雇主請求賠償，賠償內容如下：（假定勞保投保薪資45,800；實領薪資70,000） 勞保：頭兩個月45,800*2+後四個月45,800*0.7*4=219,840元 雇主：雇主要發六個月的全薪補償員工，但可先扣除勞保的傷病給付70,000*6-219,840=200,160元 勞保理賠、職災理賠，歡迎聯繫好險・好險。 買職災補償險，雇主負擔部分由保險來 職災補償險 員工傷病期間，雇主依法要正常支薪。雖可扣除勞保理賠的傷病給付，剩餘差額才是雇主實際要支出的賠償。但這段差距可大可小喔。 透過保險，可以轉移掉雇主這段的支出。 以上面的舉例，雇主還要賠20萬給員工。如果有投保職災補償險，將由保險全額給付。 保費 一位員工所有保險加起來，大概一年2,500左右。 包含了上班職災、下班期間的意外險、職災補償險等等，全面性保護了雇主依勞基法應負擔的責任，同時提供員工非上班期間的意外險福利。 好險・好險，目前手上有10多家診所、中小企業投保，歡迎新朋友聯繫我們。 職災雇主的補償責任，還有其他，且賠償金額更高 本篇單就不能工作要休養六個月的狀況討論。 實際上還有各種情況都要雇主依勞基法59條負無過失『補償責任』，例如後續都不能回到原本工作崗位的僱傭合約買斷、失能、死亡。 跟客戶的對話延續 好險🧑🏫：「我可是趁疫情關在家時，Ｋ了好多勞基法的書跟法條，基本上不會有錯。你也可以明天問問勞保局，順便了解一下後續怎麼辦理理賠。」 客戶🙋：「通常這個好像都是黃牛處理。原來你也會。」 好險🧑🏫：「黃牛代辦勞保都要收3成，我保險經紀人是合法、合理收費，甚至有時不收費。」
撞到別人車子以為沒事，有天突然收到保險公司追討，這是怎麼回事？！
小明收到保險公司『代位求償』的通知 保險的『代位求償』，指保險公司依照保險約定，保險事故發生時賠償被保險人，因而取得了被保險人對於第三人依法求償的權利。 能取得代位請求的權利，只有動產不動產的財產損失，不包含人身保險的賠償。所以醫療險理賠、意外險理賠，這些保險公司不能代位。 例如車體險、工程險，這類以動產及不動產為保險標的，才有代位求償的可能。 舉個例子，Ａ和Ｂ發生車禍，Ａ全責。Ｂ出險把自己的車修好，Ｂ的保險公司先幫Ａ把應付給Ｂ的修車費付清。因此取得代位求償，能向Ａ要修車費。 代位求償的通知書 民眾收到這樣的通知，通常都會不知所措。 我的客戶也不例外。 客戶跟他人發生車禍，離事發已經過了一年才收到這張代位權的通知，上面寫要求10萬元的賠償，且保險公司是委由外面的資產管理公司來求償。 究竟客戶該怎麼辦呢？ 先說結果，經過我們的幫助，客戶最後是以兩萬多元跟保險公司和解了。 好險・好險的解決方案 1.釐清整個法律關係 我們的委託人Ａ因為車禍案件與Ｂ擦撞，責任都在Ａ。Ｂ沒有向Ａ求償車子毀損，但有出險自己的車體險。 因此Ｂ修完車子，保險公司幫Ｂ付清修車費後，便可取得代位權，來向委託人Ａ求償修車費。 也因此Ａ在事故後一年，收到保險公司的求償通知。 2.如何談和解 由於委託人Ａ是全責，所以全然無需討論責任比例，只需要討論車子修理費用的合理性就可。 概念上，修理費用雖為10萬元，但動產不動產都會逐年折舊，這台車大概折了70%，所以這筆10萬元也要跟著折70%，所以是3萬左右。 3萬才是保險公司依法可以要得到的金額。 最後保險公司也很棒，給了讓步，以兩萬多和解。 整件案件的關鍵 1.要理解什麼是代位求償跟其中的法律關係，不然無從處理起。 2.另外我們透過關係向明台產物詢問，這種10萬元的求償，不太會委外處理，可能是中間有誤會。也因此請委託人Ａ直接向明台聯繫，把大事化小，以遠低於求償通知書所載10萬元的金額和解了。 3.最最重要，要保責任險。責任險就是用來賠對方修車損失或受傷的。只要有保，且保額夠高。基本上對方的求償都會由保險公來負擔。今天有保，委託人Ａ不會遇上這些麻煩。 真實狀況更複雜 這個案件實際狀況很複雜，有興趣的人可以聽看看。 委託人Ａ的車沒電，就請了Ｂ開車來幫忙拖，結果Ｂ車拖到一半撞上Ｃ的車子。由於Ａ沒保險，就跟Ｂ協調，由Ｂ的責任險來出險賠給Ｃ，並且Ａ給Ｂ兩萬元補償未來保險費提高。 殊不知最後Ｃ的保險公司還是有來跟Ａ行使代位權，當然Ａ會慌，因為怎麼跟當初說好的不一樣。 好險有好險・好險，最終是順利解決了。 所以買保險，請找好險・好險。我們擁有解決您困難的能力。
投保時沒誠實說曾受傷，後來保單被解除了
有天接到存證信函，上面寫：『解除契約』 當您拿到保單後，某天卻收到保險公司寄來存證信函，內容寫著『解除契約』，法律上意思代表您買的保單從頭到尾都沒生效過，當作沒發生這件事。很抱歉，您買的保險沒了。 解除契約 所謂解除，指所有權利義務溯及既往歸回原點，雙方互付回復原狀的責任。 實際案例 小劉在一年前購買保險時，沒有誠實告知業務他在投保前有意外弄傷手腕，而當時手腕的挫傷治療約一個月才恢復。 就在今年小明因為疾病住院手術，申請理賠時，保險公司調閱病歷發現他在投保前有於骨科診所就診紀錄，於是近一步調閱才得知他投保前手腕受過傷，且沒有在投保的文件上說明這件事。於是發存證信函告知解除了他的契約。 保險公司可以解除嗎？ 依保險法64條，在一定條件下，保險公司是有解除權。但小劉的狀況，我們認為不符合條件。 保險公司認為他們的解除權來自於小劉投保時未誠實告知過往病症，使得他們錯估小劉的危險性，導致順利承保。如果知道，其實是可以不給小劉保的。 所以保險公司依照保險法64條賦予的解除權，來解除契約。同時沒收小劉繳的保費。 保險公司說可以解，真的可以嗎？ 對於消費者，訴求無門，只能任保險公司宰割。其實找律師，或找我們保險經紀人，這案子很快就解決了。因為這案件根本不能解除。當然，保險經紀人應該比較便宜，且好險・好險的收費原則上是不成功不收費。 這件案子，我們先送金融評議，評議書內容是『確認保險契約存在』，並說明為何保險公司不得行使解除權。 最後保險公司認輸，跟小劉達成和解，契約沒解除，而是繼續存在。 為何不得行使解除權？ 要行使解除權，必須是小劉在投保時填寫的書面詢問內容有所隱瞞，且隱瞞的事情重大攸關保險公司做核保決策，這些決策包含了拒保、延期承保、加費等。 例如三年前曾罹癌而已治癒，但再次投保時書面詢問了是否於五年內因癌症治療過，當回答否時，便影響了保險公司的核保決定。 但假如隱瞞的事情，並不影響保險公司核保決定，那便不能說保險公司有解除權。 所以並非不誠實回答，保險公司就會有保險法64條的解除權。 例如感冒，雖然投保時書面詢問會問最近是否給醫生治療過，這項如果不告知，保險公司以後能解除契約嗎？我們認為不能，因為感冒已經好了，且不會影響保險公司核保的決策。 小劉的狀況，我們主張雖未誠實告知手腕曾受傷，但並不影響保險公司評估危險性，所以不能行使解除權。最後結果是我們贏了。 收費標準 類似案件收費標準：6,000元。